PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

INTRODUZIONE

Il Disturbo Specifico di Apprendimento (D.S.A.) è un disturbo che si manifesta in età scolare, a carico delle abilità strumentali, così definite perché attraverso di esse vengono apprese e consolidate tutte le discipline scolastiche. Esse sono quindi una “porta di ingresso” che consente alla mente di realizzare gli apprendimenti concettuali.

Soddisfano la definizione di D.S.A. i seguenti disturbi specifici:

  • Dislessia Evolutiva: disturbo della capacità di leggere, che ostacola il normale processo di interpretazione dei segni grafici con cui si rappresentano per iscritto le parole. La lettura è un processo che, in condizioni normali, dopo una prima fase di apprendimento, diventa automatico e viene eseguito senza sforzo alcuno già da un bambino di terza elementare;
  • Disortografia: difficoltà nel tradurre correttamente i suoni che compongono le parole in simboli grafici;
  • Disgrafia: disturbo che investe la qualità del tratto grafico;
  • Discalculia: difficoltà nella rappresentazione mentale dei numeri e nell’esecuzione degli algoritmi del calcolo. La più recente letteratura sul Disturbo del Calcolo distingue nella Discalculia profili connotati da debolezza nella strutturazione cognitiva delle componenti di cognizione numerica (cioè intelligenza numerica basale: subitizing, meccanismi di quantificazione, comparazione, seriazione, strategie di calcolo a mente) ed altri che coinvolgono procedure esecutive (lettura, scrittura e messa in colonna dei numeri) ed il calcolo (recupero dei fatti numerici e algoritmi del calcolo scritto).

Tali disturbi possono presentarsi insieme o separatamente, sono ritenuti specifici perché si presentano in presenza di un normale livello intellettuale, infatti, i bambini con D.S.A. sono bambini intelligenti, presentano difficoltà a carico di una o più abilità strumentali (lettura, scrittura, tratto grafico, elaborazione numerica) senza che la funzionalità intellettiva generale sia in alcun modo compromessa (Q.I. nella norma).

La Dislessia è un disturbo che riguarda unicamente la decodifica, ossia, la trasformazione dei segni in suoni e viene messa in evidenza attraverso la lettura ad alta voce poiché il dislessico commette molti errori e procede in modo stentato.

Tuttavia, difficoltà nella comprensione del testo si possono riscontrare come conseguenze secondarie della dislessia, dovute alla lentezza ed all’inaccuratezza della lettura del bambino dislessico, caratteristiche che causano, entrambe, un elevato dispendio di risorse attentive, sovraccaricando il sistema cognitivo e lasciandolo, in questo modo, privo delle risorse necessarie (attenzione e memoria di lavoro) a completare il processo di elaborazione delle informazioni acquisite attraverso la lettura.

Inoltre, le difficoltà che i bambini dislessici sperimentano durante la lettura possono avere come conseguenza una ridotta pratica della lettura stessa. Ciò può impedire la crescita del vocabolario e della conoscenza generale (impoverimento del lessico, abbassamento del Q.I.).

Purtroppo, molti bambini dislessici non vengono riconosciuti come tali e per questo vengono colpevolizzati o mortificati per il loro rendimento scolastico, essendo considerati pigri o svogliati oppure, cosa ancor più grave, poco intelligenti.

Ne consegue che questi bambini trovino maggiori difficoltà ad adattarsi agli ostacoli che incontrano e sperimentano uno stato di intensa frustrazione. Tali difficoltà emotive favoriranno l’insorgere di disturbi nel comportamento e nella relazione con gli altri.

Tipicamente questi bambini vengono sgridati continuamente dalle maestre perché non stanno mai fermi, cercano di evitare in ogni modo di svolgere i compiti che gli vengono assegnati, manifestando un’intensa quanto drammatica ansia da prestazione, litigano frequentemente con i loro compagni, picchiandoli o insultandoli. A casa fanno preoccupare i loro genitori perché rifiutano di fare i compiti.

Mentre gli scatti di ira e l’instabilità motoria contraddistinguono la risposta comportamentale dei maschi, al contrario, le femmine manifestano inibizione e ritiro sociale.

Bambini che fino all’ingresso alla scuola elementare sono allegri e vivaci, diventano improvvisamente ansiosi ad apprensivi o aggressivi e violenti.

La comparsa di una difficoltà inattesa, in quanto non preannunciata da alcun segnale premonitore durante la scuola materna, genera sconcerto negli adulti e frustrazione e disorientamento nel bambino che fino a quel momento non aveva mai ricevuto messaggi di inadeguatezza o di preoccupazione per le sue prestazioni.

Per evitare che il bambino sperimenti stati di profonda sofferenza e strutturi dei disturbi emotivi e comportamentali secondari alle difficoltà strumentali, è necessario che il suo problema venga individuato correttamente ed il più possibile precocemente, infatti, quanto prima viene identificato, tanto migliori sono le sue possibilità di recupero e di limitare i danni derivanti dalla frustrazione per l’insuccesso, con conseguente perdita di motivazione ad apprendere e basso livello di autostima.

VALUTAZIONE E DIAGNOSI

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito cinque condizioni che devono sussistere perché un disturbo di apprendimento possa essere classificato come D.S.A.:

  1. il livello intellettivo del soggetto deve essere nella norma ( Q.I. > = 85)
  2. il soggetto non deve presentare disturbi neurologici, sensoriali o psicopatologie che possano giustificare la difficoltà di apprendimento come conseguenza diretta
  3. deve essere presente una significativa discrepanza tra l’abilità nel dominio specifico interessato e l’intelligenza generale del bambino, valutate in base all’età ed alla classe scolastica frequentata
  4. il disturbo deve essere persistente nonostante una scolarizzazione adeguata, interventi didattici specifici ed un ambiente socio-culturale non deprivato. La persistenza delle difficoltà non dipende dalla mancata volontà del bambino o dalla carenza di esercizio ma da condizioni peculiari di partenza che rendono inefficace l’allenamento
  5. il disturbo di apprendimento deve presentare conseguenze sulla scolarizzazione o nelle attività sociali in cui sia richiesto l’uso della letto-scrittura.

In modo più specifico, attenendoci alle indicazioni dell’ICD-10, delle “Raccomandazioni per la pratica clinica dei D.S.A. (2007-2009)” ed il relativo aggiornamento, e della Consensus Conference dell’Istituto Superiore di Sanità, nella valutazione delle abilità strumentali rispettiamo le seguenti linee guida:

Dislessia:

  • somministrare prove standardizzate di lettura a più livelli: lettere, parole, non parole, brano;
  • valutare congiuntamente i due parametri di rapidità ed accuratezza nella prestazione;
  • necessità di stabilire una distanza significativa della prestazione fornita dal bambino
    esaminato dai valori medi attesi per la classe frequentata dal bambino (convenzionalmente fissata a -2ds dalla media per la velocità e al di sotto del 5° percentile per l’accuratezza), in uno o nell’altro dei due parametri menzionati;
  • età minima in cui è possibile effettuare la diagnosi: completamento del 2° anno della scuola primaria (2° elementare).

Disortografia:

  • somministrare prove standardizzate: scrittura di parole, non parole, frasi omofone e brano;
  • valutare l’accuratezza della prestazione, parametro costituito dal numero di errori e dalla relativa distribuzione percentile;
  • necessità di stabilire una distanza significativa della prestazione fornita dal bambino esaminato dai valori medi attesi per la classe frequentata dal bambino (convenzionalmente fissata al di sotto del 5° percentile per l’accuratezza), nel parametro menzionato;
  • età minima in cui è possibile effettuare la diagnosi: completamento del 2° anno della scuola primaria (2° elementare).

Disgrafia:

  • somministrare prove standardizzate;
  • i principali parametri di valutazione riguardano la Fluenza di scrittura e l’analisi qualitativa delle caratteristiche del segno grafico;
  • necessità di stabilire una distanza significativa della prestazione fornita dal bambino
    esaminato dai valori medi attesi per la classe frequentata dal bambino (convenzionalmente fissata a -2ds dalla media), rispetto al parametro Fluenza;
  • età minima in cui è possibile effettuare la diagnosi: completamento del 2° anno della scuola primaria (2° elementare).

Discalculia:

  • somministrare prove standardizzate per valutare le componenti di cognizione numerica, le procedure esecutive e le abilità di calcolo;
  • valutare congiuntamente i due parametri di rapidità ed accuratezza nella prestazione;
  • necessità di stabilire una distanza significativa della prestazione fornita dal bambino
    esaminato dai valori medi attesi per l’età e/o la classe frequentata dal bambino (convenzionalmente fissata a -2ds dalla media), rispetto ai parametri menzionati. Per la valutazione delle competenze di cognizione numerica si raccomanda di tenere conto sopratutto del parametro rapidità;
  • età minima in cui è possibile effettuare la diagnosi: completamento del 3° anno della scuola primaria (3° elementare).

PROCEDURA DIAGNOSTICA

La procedura diagnostica è intesa come un insieme di processi necessari per la diagnosi clinica (classificazione nosografica) e per la diagnosi funzionale.

1. Diagnosi clinica:
L’accertamento diagnostico di uno specifico disturbo evolutivo dell’apprendimento avviene in due distinte fasi, rispettivamente finalizzate all’esame dei criteri diagnostici prima di inclusione e successivamente di esclusione. Nella prima fase si somministrano, insieme alla valutazione del livello intellettivo, quelle prove necessarie per l’accertamento di un disturbo delle abilità comprese nei DSA (decodifica e comprensione in lettura, ortografia e grafia in scrittura, numero e calcolo in aritmetica). Questa fase permette al clinico di formulare o meno una diagnosi provvisoria (nell’accezione utilizzata dal DSM IV) o di orientamento di disturbo specifico evolutivo dell’apprendimento. Una particolare attenzione deve essere posta nella indagine anamnestica che deve indagare, oltre alle classiche aree di raccolta delle informazioni, lo sviluppo visivo e uditivo, tenendo conto del bilancio di salute operato dal pediatra o dal medico curante del bambino. Dai dati acquisiti in questa fase, il clinico è in grado di valutare, dopo la verifica strumentale relativa alla presenza dei sintomi di inclusione, se indicare ulteriori accertamenti relativi ai criteri di esclusione. Nella seconda fase vengono disposte quelle indagini cliniche necessarie per la conferma diagnostica mediante l’esclusione della presenza di patologie o anomalie sensoriali, neurologiche, cognitive e di gravi psicopatologie.

2. Diagnosi funzionale:
L’approfondimento del profilo del disturbo è fondamentale per la qualificazione funzionale del disturbo. L’indagine strumentale e l’osservazione clinica si muovono nell’ottica di completare il quadro diagnostico nelle sue diverse componenti sia per le funzioni deficitarie che per le funzioni integre. La valutazione delle componenti dell’apprendimento si approfondisce e si amplia ad altre abilità fondamentali o complementari (linguistiche, percettive, prassiche, visuomotorie, attentive, mnestiche,) ai fattori ambientali e alle condizioni emotive e relazionali per una presa in carico globale. Un ulteriore contributo al completamento del quadro è l’esame delle comorbilità, intesa sia come co-occorrenza di altri disturbi specifici dell’apprendimento sia come compresenza di altri disturbi evolutivi (ADHD, disturbi del comportamento, dell’umore, ecc.). La predisposizione del profilo funzionale è essenziale per la presa in carico e per un progetto riabilitativo.

3. Strumenti di valutazione:
Si utilizza la Testistica validata e standardizzata indicata dalle linee guida individuate nelle “Raccomandazioni per la pratica clinica dei D.S.A. (2007-2009)” ed il relativo aggiornamento, e della Consensus Conference dell’Istituto Superiore di Sanità.

4. Relazione Clinica:
La Dottoressa redige un referto scritto sulla valutazione attuata, indicando il motivo d’invio, i risultati delle prove somministrate ed il giudizio clinico sui dati riportati.

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